Repos de sécurité et prévention de l’erreur humaine – Par Pr. Georges Mion, Hôpital du Val de Grâce

19042008

REPOS DE SECURITE ET PREVENTION

Par Pr. Georges MION
Professeur d’anesthésie, Directeur du CIIADE, Hôpital d’instruction des armées du Val- de- Grâce, Paris

La théorie, c’est quand on sait tout et que rien ne fonctionne. La pratique, c’est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi. Ici, nous avons réuni théorie et pratique : Rien ne fonctionne et personne ne sait pourquoi ! Albert Einstein

La liberté, c’est dangereux ! Ce qui est sécurisant, c’est de rester à sa place ! Woody Allen

  

La prise d’effet en 2003 de textes réglementaires, tant outre Atlantique qu’en France (décret du 9 janvier 2001 fixant le statut des internes, et arrêté du 14 septembre 2001, relatif à l’organisation et à l’indemnisation des services de garde et à la mise en place du repos de sécurité) a suscité des débats au sein de la communauté médicale, entre les tenants d’une posture traditionnelle, à juste titre inquiets de la démographie médicale, et les partisans d’une attitude plus souple, en phase avec la préoccupation récente des pouvoirs publics vis à vis des ravages du stress au travail . 

Sans prendre parti pour les uns ou les autres, nous aborderons le concept de repos sous l’angle de ce que la médecine factuelle connaît de la notion de fatigue, avec ses conséquences aiguës (le risque d’erreur médicale) ou chroniques (la menace sur la santé des praticiens), sans perdre de vue que si le lien entre fatigue et incidence de l’erreur médicale est établi, la littérature manque de preuve d’un retentissement sur la santé des patients. En particulier, le rapport sur les causes de décès per-anesthésiques en France n’a pas été en mesure de dégager une tendance dans ce domaine. 

Biologie du sommeil et de la fatigue 

La fatigue est un phénomène caractérisé par une baisse des capacités à effectuer des taches physiques ou mentales, ou l’état subjectif dans lequel l’individu se perçoit comme tel. Elle a des mécanismes physiques et mentaux, qui dépendent des capacités de base mais aussi de la motivation individuelle, et des caractéristiques des périodes de repos et d’effort des jours précédents. Elle peut être provoquée par une surcharge de travail en quantité ou en durée, l’épuisement physique ou des préoccupations psychologiques, mais ses déterminants habituels sont la privation de sommeil et la perturbation des rythmes circadiens. Phénomène progressif et cumulatif associé à une démotivation vis à vis de l’effort et à une baisse des performances, elle est effacée par une période de repos. 

La somnolence est la difficulté à demeurer éveiller, y compris au cours des activités. Elle est soumise à l’influence du cycle circadien, rythme chronobiologique d’éveil et d’endormissement généré par l’horloge biologique. La somnolence est associée à une diminution du temps de réaction, des capacités mnésiques, de la coordination psychomotrice, de l’acquisition de l’information et de l’efficacité décisionnelle. 

Le sommeil est un processus composite qui s’élabore à partir de la fatigue préalable, obligatoire, et d’une composante circadienne qui incorpore deux fléchissements quotidiens de vigilance : en fin de nuit et en milieu d’après midi. Systèmes nerveux, endocrine, respiratoire, digestif et musculo-squelettique10 sont impliqués dans son élaboration. 

Le pacemaker circadien est localisé dans le noyau supraoptique de l’hypothalamus qui transmet via une voie rétino-hypothalamique des informations d’origine lumineuse à la glande pinéale (épiphyse). Dans l’obscurité uniquement, l’épiphyse secrète la mélatonine (N-acéthyl-5­méthoxytryptamine) dont la demi-vie est de cinq minutes. La sécrétion de mélatonine est étroitement ajustée sur les horaires habituels de sommeil. Ses taux plasmatiques augmentent lors des périodes programmées de baisse de la vigilance. Ses taux sont anormalement bas chez les insomniaques, dans le « delayed-sleep-phase syndrom » (individus programmés pour s’endormir et se réveiller plus tard que la moyenne) et dans les syndromes dépressifs. La diminution de mélatonine pourrait jouer un rôle dans des pathologies liées au stress oxydatif, comme le vieillissement, les ulcères digestifs, certaines atteintes neurologiques centrales, car l’hormone à une fonction de piégeage des radicaux libres. 

Deux phases d’endormissement sont programmées chez l’être humain : entre 3 et 7 heures du matin et entre 13 et 23 heures. Les périodes d’éveil maximal se situent entre 9 et 11 heures le matin et entre 21 et 23 heures, au contraire, les accidents de la route n’impliquant pas l’alcool connaissent un pic entre 3 et 5 heures du matin. 

La pollution lumineuse inhibe la sécrétion de mélatonine de façon dose-dépendante dont le seuil est une exposition brève à la luminosité d’une ampoule fluorescente (400 lux). Une heure d’exposition à 600 lux suffit à provoquer une inhibition complète. 

Les décalages horaires ne se compensent pas aisément, car ce ne sont pas seulement les nuisances sonores13 ou les impératifs socio-familiaux qui contrecarrent la nécessité de dormir le lendemain d’une garde, mais aussi la programmation des rythmes internes, notamment le taux de mélatonine dont la sécrétion est désorganisée chez les voyageurs transcontinentaux (« jet­lag ») et chez les travailleurs postés. 

   La définition d’un seuil inférieur de temps de sommeil se heurte à la pauvreté des publications. La restriction et la fragmentation du sommeil créent une dette de sommeil cumulative10. Dès les années 60, des études ont montré une baisse de vigilance lorsque la durée de l’alitement (time in bed ou TIB) est inférieure à 5-6 heures, avec des perturbations neurocomportementales au dessous de 4 heures de temps de sommeil. Les études électroencéphalographiques confirment ces observations. Cumulée sur plusieurs nuits, une restriction de sommeil au dessous de cinq heures a des répercussions neurocomportementales à partir de la troisième nuit. Cinq heures pour une nuit et six heures par nuit pour plusieurs nuits consécutives sont les temps de sommeil minimaux nécessaires, sachant que lorsqu’un sujet est fatigué, TIB et durée du sommeil convergent, à condition de l’absence d’élément perturbateur, notamment de rupture du rythme circadien. Le sommeil est plus court, fragmenté, moins satisfaisant, lorsqu’il survient en dehors de la période physiologique nocturne. 

Fatigue et dette de sommeil entraînées par le travail nocturne 

Dans les pays industrialisés, 20% des actifs, particulièrement des transports et des soins de santé, subissent un travail nocturne ou des horaires décalés. Les désordres du sommeil dus aux conditions de travail décalé, observés chez 10 % de ces “shift workers”, sont définis comme une insomnie ou des périodes de somnolence associés chronologiquement à des périodes de travail aux heures habituelles de sommeil. Ces désordres, corrélés à la longueur des périodes de garde, provoquent un risque accru d’ulcère gastrique, d’atteintes coronaires, d’insulinorésistance ou de syndrome métabolique ; victimes de manque de sommeil, ces travailleurs le sont aussi de dépression et d’accidents liés à la somnolence. 

  

Bien que la fatigue et le stress soient impliqués dans plus du quart des erreurs médicales, notre système reste tributaire d’une charge de travail supérieure à celle des professions dites à risque (transports et industrie nucléaire), menaçant le haut standard de sécurité auquel nous prétendons16. Tous les personnels de santé sont concernés : médecins en formation, infirmières et médecins seniors. 

  

La limitation en 2003 des horaires hebdomadaires (à 80 heures par semaine) par l’ACGME (American Council for Graduate Medical Education) a concerné près de 100000 résidents. Aux USA, les horaires de travail hebdomadaires d’un chirurgien junior sont du même ordre que ceux qui sont autorisés mensuellement à un pilote de ligne9. 80% des internes de chirurgie thoracique estiment que la restriction des horaires de travail a eu un impact favorable sur leur qualité de vie, alors que les titulaires de chaire, qui souhaiteraient une flexibilité pour une formation « optimale » de leurs résidents, ne sont que 50% à partager cette impression ; toutefois, en dépit de diminution des horaires de 25%, la présence moyenne des résidents restait de 105 heures par semaine. 

  

Plusieurs études ont montré un lien entre horaires de travail excessifs et survenue d’incidents médicaux liés à la fatigue, mais en Allemagne et en France, les chirurgiens ou les médecins anesthésistes -réanimateurs juniors travailleraient entre 70 et 80 heures, parfois plus de 100 heures hebdomadaires. 

  

Des études expérimentales semblent justifier l’opinion de la Haute Court de Justice Européenne, qui considère qu’un médecin travaille (« à la disposition de son employeur »), y compris pendant les heures de sommeil à l’hôpital. Le monitorage des mouvements des médecins, au moyen d’actimètres piézoélectriques, montre que la réduction du temps de sommeil (4 H 37 min) va de pair avec une détérioration de sa qualité, fragmenté et peu réparateur23. Le vieillissement lui même s’accompagne d’une désorganisation progressive du sommeil, avec une diminution de la quantité du sommeil profond et un schéma plus fragmenté à partir de 50 ans23. Ceci expliquerait pourquoi les gardes et les horaires nocturnes sont d’autant mieux supportées que le praticien est jeune, et sans enfants. 

  

Il existe une relation de cause à effet entre fatigue et erreur humaine 

Particulièrement dans le milieu chirurgical, les tenants d’horaires de présence « traditionnels » -80 heures par semaine, standard américain25 -se sont évertués à montrer que la fatigue n’obère pas le pronostic du geste chirurgical. Effectivement, Ellman et al. ont montré en 2005 que la fatigue ne semble pas avoir d’impact sur le résultat de pontages aorto­coronaires. Les points forts de cette étude étaient un critère principal basé non sur une simulation, mais la morbi-mortalité de 7300 patients. Les auteurs ne trouvaient pas de différence de mortalité ni d’efficience (durée de la CEC, du clampage), que les opérateurs aient travaillé (229 fois) ou non la nuit précédent l’intervention. Toutefois, l’étude était rétrospective, d’autant que les auteurs estimaient qu’une étude prospective ne serait pas éthique… La définition de la privation de sommeil était restrictive, basée sur l’existence d’une intervention la nuit précédente, sans mesure objective de fatigue et l’aspect cumulatif de la fatigue était éludé. Surtout, l’évaluation ne se focalisait que sur un « trou dans le filet de sécurité » puisque l’opérateur évalué n’était jamais seul. On devrait d’ailleurs s’effrayer si une anomalie avait été détectée sur ces seulement 200 cas. 

Dans la pratique anesthésique où 80% des incidents seraient liés à une défaillance humaine, la fatigue a été incriminée dans 83% des accidents28 et plus de 95% de ceux impliquant une défaillance matérielle29. 40% des médecins ont été impliqués dans des accidents liés à leur fatigue, parfois avec une issue fatale. 

  

Les enseignements du contexte industriel 

On met de nos jours en parallèle anesthésie et autres activités dangereuses, tels le pilotage d’aéronefs ou la conduite de poids-lourds16. Dire que « L’erreur est humaine », signifie que sa survenue est inéluctable au fur et à mesure de l’exécution de tâches complexes et répétées. A l’heure actuelle, les acteurs de la sécurité estiment qu’il y a avantage à gagner à l’analyse des causes d’erreur, plutôt qu’à leur sanction. L’approche systémique postule que l’individu est faillible par définition et que l’erreur n’est pas une cause, mais la conséquence le plus souvent d’une organisation défaillante. 

  

Plusieurs études ont démontré le risque d’erreur humaine liée à la fatigue, aiguë ou chronique, et à la privation de sommeil, qui entament les facultés cognitives. Des catastrophes industrielles impliquaient des facteurs circadiens (Chernobyl, Bhopal, Challenger…). La fatigue contribuerait annuellement à 100000 accidents de la route aux USA, provoquant plus de 1500 décès, et un groupe international d’experts a jugé que la fatigue expliquerait 15 à 20% de tous les accidents de transport. 

Productivité et sécurité sont diminuées lors du travail nocturne et le taux d’accident du travail croit exponentiellement au delà de la neuvième heure consécutive. Les performances accusent une chute dite « post-prandiale » qui commence en réalité dès 10 heures. La nuit, les performances accusent un nadir à moins deux déviations standards à 3 heures du matin. 

On constate un risque d’incidents accru de 20% l’après midi et de 30% durant la nuit par rapport à la matinée. Les données compilées de dix études révèlent un risque maximum à 23 heures, qui décroît linéairement avec un léger ressaut à 3 heures du matin. Sept études montrent un accroissement du risque au fur et à mesure de l’accumulation, de 17% le quatrième jour de travail et de plus de 30% la quatrième nuit consécutive. Trois études montrent que le risque d’incident croit exponentiellement avec la durée, pour doubler entre la première et la douzième heure de travail. Ce risque diminue avec les pauses. 

  

Ces observations mesurables et reproductibles de fluctuations de performances et de sécurité pourraient s’expliquer par des variations circadiennes sous-jacentes de la vigilance qui caractérisent la « fatigue mentale », indépendante du fait que la personne qui travaille ait effectivement dormi ou non. Pour des taches répétitives, on observe des variations parallèles entre performances et variations nycthémérales de température corporelle. Au contraire, pour les tâches qui font appel à la mémoire à court terme, l’efficience est maximale entre huit heures et onze heures du matin. 

  

Les études expérimentales démontrent un lien entre fatigue et risque d’erreur 

La plupart des travaux qui ont échoué à démontrer une relation entre charge de travail et baisse de performance clinique, ou entre fatigue et perturbation de tests psychométriques, souffraient de biais liés à une définition imprécise de la fatigue, la pertinence des tests, l’objectivité des mesures et une faible puissance statistique. Les seuls paramètres significativement altérés par la privation de sommeil semblaient être l’humeur et le ressenti des praticiens. 

  

Les études qui ont évalué des tâches soutenues ont au contraire montré des baisses de performances engendrée par la fatigue. Porte et al. confirment la sensation de fatigue éprouvée au lendemain d’une garde38, mais des tests plus sensibles objectivent la diminution des performances à l’issue d’une garde, même peu mouvementée : Petitjeans a montré que la privation de sommeil détériore les capacités décisionnelles au lendemain d’une garde39 et Martiflich et al. qui ont utilisé la polyhypnographie et des « épreuves de performance mentale en situation d’anesthésie » montraient une dégradation significative du test de surveillance d’un scope. 

Dès 1971, Fridman rapporte que des internes font 50% de fois plus d’erreurs dans l’interprétation d’ECG lorsqu’ils sont privés de sommeil41. L’intubation est plus laborieuse lors d’une garde qu’au cours du travail diurne et les enregistrements polysomnographiques montraient déjà en 1994 que le repos pris dans la journée est moins réparateur. Le risque de brèche dure-mérienne au cours d’une anesthésie péridurale est multiplié par six entre 19 heures et 8 heures. Chez des chirurgiens, la privation de sommeil perturberait les procédures laparoscopiques. Les résultats sont similaires après astreintes téléphoniques. Sur un simulateur, des internes en chirurgie faisaient 20% plus d’erreurs et travaillaient 14% plus lentement après une nuit d’astreinte. La fatigue altère les performances cognitives et accroît les scores d’anxiété, d’irritabilité et de dépression. Plusieurs travaux ont confirmé la pénibilité du vécu des gardes et leur retentissement. Une auto-évaluation fait apparaître une diminution de vigilance qui persiste 48 heures après une garde. La répétition obligatoire des gardes compromet la relative préservation des rythmes circadiens observée au décours d’une seule garde comprenant quatre heures de sommeil. 

  

L’étude électroencéphalographique de Frey et al. comparait la vigilance, les performances cognitives et les sensations subjectives de résidents après une garde de 24 heures sans possibilité de se reposer versus après un repos post-prandial avec ou sans sieste. Les tracés EEG du soir suivant la garde montraient une diminution de vigilance et, pendant des tâches nocturnes, l’augmentation du rythme delta, reflet de la fatigue, était n’amoindrie qu’en cas de sieste de 30 à 90 minutes. Après la garde, la fatigue engendrait un mal-être et une irritabilité, améliorés seulement dans le groupe qui avait bénéficié d’une sieste, mais les tâches brèves et motivantes, sensées mimer une situation de crise, n’étaient pas perturbées. 

  

En 2003, Howard et al. ont comparé un groupe de résidents bénéficiant d’une « grasse matinée » pendant quatre jours consécutifs (ils venaient travailler à 10 heures), à un groupe évalué à l’issue d’une « nuit blanche », sur un simulateur d’anesthésie pendant quatre heures consécutives. La privation de sommeil entraînait une détérioration progressive au cours de la journée qui suivait, de l’éveil, de l’humeur et des performances : temps de latence augmenté et incidence accrue de micro-endormissements. Dans le groupe « reposé », un seul des 12 résidents injectait l’antibiotique auquel le patient simulé était allergique, contre trois dans le groupe des 12 résidents « fatigués ». Cette étude pointait sur l’importante variabilité individuelle vis à vis de la vulnérabilité aux micro-endormissements. 

Cette situation retire « une couche de protection » au système entier qui dérive imperceptiblement vers un état de moins grande sécurité9. L’éditorial de Stryjewski faisait remarquer qu’au final il paraîtrait non éthique de randomiser des patients entre un groupe de chirurgiens reposés et un groupe sortant de garde : en d’autres termes, le standard de traitement actuel semblerait trop peu éthique pour cautionner une étude prospective.    

Les enquêtes épidémiologiques 

Une étude anesthésiologique néo-zélandaise a montré que 71% des internes et 58% des seniors estimaient avoir dépassé au cours des 6 mois précédant l’étude, les limites acceptables pour exercer leur métier. Pour 50% des internes et 27% des spécialistes, la durée de travail hebdomadaire excédait la limite acceptable pour la sécurité des patients et pour 63% et 40% d’entre eux, menaçait leur propre santé. Surtout, 86% des médecins rapportaient des erreurs qu’ils estimaient liées à la fatigue, 32% au cours des six mois précédents avec une corrélation entre sentiment d’avoir dépassé les limites acceptables de durée de travail et erreur liée à la fatigue.    

Deux études rétrospectives ont pointé du doigt un risque accru de mortalité lié à une admission le week-end. Le manque d’information médicale, les effectifs réduits et la moindre expérience des intervenants, le moindre recours aux examens invasifs avaient été évoqués, sans mention d’une implication possible de la fatigue, mais l’accroissement de mortalité n’était pas lié à l’état des patients52,53 . 

L’Australian Incident Monitoring Study (AIMS), pilotée par l’Australian Patient Safety Foundation (APSF) rapportait dès 1993 une erreur humaine dans 83% des incidents d’anesthésie28 . Le cinquième des cas d’intubation difficile (4% des incidents) survenait en dehors des horaires de travail programmés54. L’analyse des dix premières années de l’AIMS a révélé, sur 5600 déclarations, la survenue de 15 incidents anesthésiques en rapport avec la fatigue. Il s’agissait d’erreurs à l’induction anesthésique, portant sur la nature ou sur la dose du produit injecté, préférentiellement entre 19 heures et 6 heures du matin, avec un pic en milieu de nuit. L’expérience des médecins ne minimisait pas le risque d’erreur : la compétence ne remplace pas le repos nécessaire. Les seuls facteurs qui diminuaient le risque d’erreur ou ses conséquences étaient la bonne santé du patient et la relève des équipes. 

  

Dans l’étude de Landrigan, le taux d’erreurs évitables était de 38 pour 1000 jours-patients, soit une erreur conséquente toutes les trois à quatre semaines. L’allègement d’horaires pléthoriques avait divisé par deux ce taux d’erreur.    

En définitive, un lien entre fatigue et risque de commettre des erreurs médicales est établi. En revanche, une revue de sept études montrait en 2004 que les données de la littérature sont pour le moment insuffisantes pour affirmer un lien entre fatigue et mise en danger des patients, notamment entre fatigue des médecins et mortalité des malades. 

  

Retentissement de la fatigue sur la santé des médecins 

Il parait habituel d’entamer une garde sans avoir complètement récupéré de la fatigue occasionnée par la garde précédente et de se soumettre ainsi aux aléas de l’accumulation des retards de sommeil. Plusieurs études se sont penchées sur la santé au travail au sein des blocs opératoires, en particulier survenue du syndrome d’épuisement professionnel, « burnout » des anglo-saxons56, aspect ultime du surmenage. 

  

Des études ont suggéré un accroissement de morbidité voire de mortalité parmi les médecins anesthésistes – réanimateurs, particulièrement touchés par les maladies cardio­vasculaires. Ces données ont été débatues mais on sait que les médecins anesthésistes ont un risque très augmenté de toxicomanie ou de suicide en comparaison à d’autres catégories de médecins; or stress chronique et dépression sont liés à une « carence » en mélatonine. 

  

Troubles du sommeil induits par le travail posté 

Les troubles du sommeil liés à la rupture du rythme circadien sont désormais reconnus comme une pathologie spécifique d’une partie de la population active, dont la sensibilité aux aléas du travail posté, supérieure à la moyenne, est une caractéristique stable. 

Considérées par certains comme une maladie professionnelle des médecins anesthésistes, ces perturbations entrent, chez 5 à 10 % des travailleurs nocturnes, dans le cadre nosologique des troubles du sommeil induits par le travail posté. Ce Shift-Work Sleep Disorder consiste en une altération des activités sociales et familiales, une augmentation de l’incidence des ulcères digestifs, des accidents liés à la somnolence, de l’absentéisme et des syndromes dépressifs. Son diagnostic répond à des critères précis définis dans l’international classification of sleep disorders : somnolence excessive au cours du travail posté, insomnie au cours des opportunités de prendre un temps de sommeil en cours de journée et absence d’autre trouble primaire du sommeil ou de prise de médicament pouvant le perturber. 

Par ailleurs, des études ont montré une diminution de 15% d’espérance de vie chez des animaux soumis à une désorganisation de leur rythme circadien et une vaste étude prospective menée par l’American Cancer Society sur plus d’un million d’individus a observé un lien troublant entre durée habituelle du sommeil et mortalité, confirmant s’il en était besoin la nature « vitale » du sommeil. 

  

Stress et burnout 

On peut définir le stress (« contrainte, tension ») comme la résultante pathogène de la perception par l’individu d’une situation excédant ces propres capacités à la gérer. 

Des études chez les combattants montrent que malgré l’entraînement, le stress psychologique lié à l’anticipation et au contexte nocturne -précisément -provoque des manifestations cardiovasculaires mesurables. Chez les pompiers, le risque de mourir d’un accident coronarien brutal est multiplié d’un facteur 10 à 100 sur un théâtre de feu. 

Ces manifestations adrénergiques sont retrouvées chez les médecins anesthésistes ou urgentistes. Les gardes nocturnes sont considérées comme l’aspect le plus stressant du métier et souvent la raison princeps du départ en retraite. 

Le burnout est un concept tridimensionnel qui intègre épuisement émotionnel, « dépersonnalisation » et manque de sentiment d’accomplissement dans un environnement professionnel de contraintes excessives et prolongées, dépassant les capacités d’adaptation de l’individu. Des études très récentes montrent des taux élevés burnout parmi les médecins anesthésistes : jusqu’à 46% des praticiens ont des scores élevés. Les facteurs de risque mis en évidence sont toujours les mêmes : travail répétitif, peu valorisant, absence de contrôle sur le temps de travail, manque de sommeil, moindre participation aux décisions concernant les intéressés, conflits avec des membres de l’équipe et moins grande satisfaction professionnelle.    

L’organisation, la communication et les contacts humains sont un des moyens déterminants de prévention du burnout. On conçoit le rôle et la responsabilité du chef de service, qui est lui-même à risque de burnout… 

Stress et burnout, qui possèdent leurs propres instruments d’évaluation, ont été liés, comme le travail nocturne, d’une part à la survenue d’erreurs humaines, d’autre part au développement de pathologies chroniques, gastro-intestinales et cardiovasculaires. Une étude a montré une augmentation de 60 % du risque de cancer du sein chez les femmes assujetties aux horaires nocturnes et une méta-analyse incluant 160000 femmes a montré un lien entre un score de fatigue cumulée et la survenue d’accouchements prématurés, d’hypertension gravidique ou de nouveaux-nés de faible poids de naissance. Des preuves multiples existent d’un lien entre diminution du temps de sommeil et altération des fonctions physiologiques : immunité, métabolisme glucidique, équilibres endocrinien et autonome. La désorganisation du rythme nycthéméral est aussi nocive que la privation de sommeil elle même : dans l’aéronautique, une étude récente a objectivé une atrophie temporale et des troubles dans les fonctions mnésiques et l’apprentissage chez les personnels navigants. 

  

Alors que les études anglo-saxones démontrent la proportion anormale de médecins stressés, presque 30% par rapport aux 18% de la population active, le déni est habituel chez les professionnels du bloc opératoire : 70% des chirurgiens et 47% des anesthésistes refusent d’admettre un lien de causalité entre fatigue et réduction d’efficacité ; 82% et 67% respectivement estiment que « les vrais professionnels» peuvent faire abstraction de leurs problèmes personnels et conserver intacts leur réactivité78,7980. Ce « mythe du héros », souvent accompagné d’une addiction pour les situations stressantes et valorisantes du point de vue narcissique59 irait de pair avec une morbidité psychiatrique de 27% chez les praticiens concernés. 

 Les ajustements aux interruptions occasionnées par les horaires décalés dans les rythmes biologiques et dans la vie familiale ou sociale, sont variables, plus ou moins efficaces selon les individus mais le sens commun laisse entrevoir que des médecins fatigués, anxieux, tendus voire insatisfaits de leur travail ont un risque de produire des soins de moins bonne qualité. 

Fatigue, insomnie, travail posté et accidents de la circulation 

Après la vitesse excessive et l’éthylisme, la somnolence est la cause de 1 à 3 % des accidents de la route aux États Unis. Les études anglo-saxonnes rapportent des statistiques effarantes : 30 à 50 % des personnes auraient conduit dans un état de somnolence au cours de l’année précédente, et jusqu’à un quart se seraient endormis au moins une fois au volant dans leur existence. Les gens jeunes sont plus exposés en raison de leurs habitudes sociales, viennent ensuite les travailleurs postés dont 2 à 5 % sont victimes de troubles du sommeil en relation avec les horaires décalés, en particulier le personnel de santé. L’utilisation de somnifères ou de certains antihypertenseurs sont des facteurs de risque supplémentaires. 

La somnolence reconnaît des causes rares (narcolepsie chez 0,1% de la population), mais aussi fréquentes : le syndrome d’apnée du sommeil (SAOS) pour un quart des cas et surtout l’insomnie, qui affecte 20 à 40 % de la population. Elle augmente avec l’âge, l’état physiologique et le stress, pouvant devenir chronique. Le morcellement du sommeil est également une grande cause de fatigue et de somnolence. 

L’article 49 du CFR américain (code of federal regulations) stipule que les conducteurs de poids lourds, chez lesquels 60 % des accidents pourraient être imputés à la fatigue83, ne devraient pas travailler en condition de fatigue constatée ou potentielle. Le facteur prédictif d’accident le plus sensible a été identifié comme la durée effective du sommeil pris au cours des 24 heures précédant la conduite du véhicule. Les horaires de travail ont été restreints à 10 heures consécutives ou 15 heures entrecoupées d’un repos de huit heures et la limite maximale a été fixée à 60 heures de conduite par période de sept jours. Le NTSB (National Transportation Safety Board) a recommandé que les employés, les clients et les conducteurs n’acceptent pas, sous la pression sociale ou celle de la productivité, de contrats impliquant une infraction aux recommandations du CFR10. 

  

Une privation de sommeil de 24 heures provoque des perturbations cognitives comparables à une alcoolémie de 1 g par litre16 et un rythme de travail de plus de 80 heures par semaine correspondrait à 0,5 g par litre84. Des études ont montré que les niveaux de vigilance chez les résidents privés de sommeil pouvaient se comparer à ceux de patients atteints de narcolepsie ou de SAOS16. Les simulations de conduite automobile corroborent ces résultats, particulièrement en cas de sommeil perturbé en première partie de nuit85 et malheureusement, plusieurs études confirment que les personnels sortant de garde ont un risque accru d’accidents de la circulation. 

  

Barger et al. ont compilés prospectivement les 17000 rapports mensuels concernant près de 3000 résidents qui effectuaient en moyenne quatre gardes par mois et travaillaient 70 heures par semaine. Ils démontrent pour la première fois que les horaires de travail de longue durée et la privation de sommeil s’accompagnent du doublement (odds ratio 2,3) des accidents de voitures chez ces résidents et d’un quintuplement (odds-ratio 5,9) des accidents évités de justesse (near-miss incidents). Chaque garde de 36 heures augmentait de 16% le risque d’accident de voiture sur le trajet du retour à domicile. 

  

En France, les gardes d’anesthésie ou de réanimation s’accompagnent régulièrement d’un temps de sommeil inférieur à 4 heures par nuit. Aux Etats – Unis, près de 50% des résidents travaillent plus de 80 heures par semaine, 120 heures à l’extrême. L’irréductible réalité qu’une semaine ne fera jamais davantage que 168 heures rend impossible, dans ces conditions, la prise d’un repos suffisant. Si les guidelines de l’ACGME tolèrent que les résidents américains travaillent plus de 30 heures d’affilée, en Europe la règle d’un temps de repos minimum de 11 heures par période de 24 heures est désormais de rigueur. 

  

Un travail récent a comparé de façon randomisée deux parcours de 1000 Km sur autoroute, à 130 km/h, chez 22 sujets jeunes, dans des conditions de repos (plus de 8 heures de sommeil, évalué par actimétrie) ou de sommeil inférieur à deux heures la nuit précédente. Le déficit de sommeil multipliait par 8 les dépassements involontaires de la ligne blanche. La variation inter-individuelle était importante. Cette étude identifie quatre points majeurs : (1) la dangereuse baisse de performance induite par la privation de sommeil, (2) le fait qu’une frange de la population y est plus vulnérable, (3) la faible sensibilité de l’auto-évaluation : la perception de la fatigue n’était pas corrélée au taux d’erreurs commises, (4) la valeur de l’évaluation objective de la durée mesurée du sommeil avant la tâche. Les auteurs concluaient que les activités à risque comme l’anesthésie-réanimation devrait dans l’idéal tenir compte de ces impératifs91 et un autre auteur de se poser la question : des résidents qui ne sont pas en état de conduire, le sont-ils pour soigner leurs patients ? 

La vulnérabilité particulière d’une frange de la population. 

Plusieurs des études mentionnées ont mis en évidence une différence de sensibilité des individus à la fatigue et au manque de sommeil. Un travail expérimental a montré un lien entre vulnérabilité aux situations de stress et sensibilité à la pollution sonore, qui pourrait être considérée comme un marqueur de cette situation. 

Quelles solutions envisager ? 

Mission du service public, la continuité des soins s’impose à tous les acteurs de la prise en charge des urgences : médecins urgentistes, anesthésistes ou réanimateurs, et chirurgiens. Le travail de nuit (qui concerne près de six millions d’américains) demeure une activité inévitable qui perturbe le cycle circadien et les alternances veille – sommeil. Plusieurs solutions pourraient en limiter les ravages. 

Allègement global des horaires de travail 

Un planning de gardes «traditionnel» (85 heures hebdomadaires, jusqu’à 30 heures de travail d’affilée) a été comparé chez des internes avec un planning «allégé» (65 heures hebdomadaires, pas plus de 16 heures d’affilée), qui prévoyait en outre une sieste «prophylactique » l’après midi qui précédait les gardes. 

Les données polysomnographiques montraient que le régime « allégé » permettait un sommeil quotidien de 7,4 heures contre 6,6 dans le régime traditionnel. L’électro-oculographie identifiait la nuit deux fois moins de défaillance de la vigilance chez les internes « reposés » qui récupéraient 6 heures de sommeil supplémentaire par semaine. Les durées moyennes de sommeil avaient un coefficient de variation bien plus important que les durées de travail, ce qui confirme la fragilité de certains individus. Ce travail militait en faveur d’un concept de repos «préemptif»93 sous forme de sieste ; des données récentes montrent qu’une pause d’une demi-heure, sans sieste, n’est en revanche d’aucun bénéfice sur les capacités cognitives. 

  

Une seconde étude de la même équipe, randomisée, a compilé plus de 2000 journées-patient avec une méthodologie rigoureuse pour la détection d’erreurs (définition, détection, indépendance de l’évaluation …). Les durées de travail comparées étaient les mêmes (63 heures vs 80 heures hebdomadaires distribuées aléatoirement, gain moyen de sommeil quotidien d’une heure). Les horaires allégés diminuaient de 36% le taux d’erreurs médicales graves et de 57% le taux d’erreurs graves non interceptées. On observait la même diminution sur les erreurs thérapeutiques (moins 21 %) et diagnostiques (divisées par cinq). 

  

En 2004, une revue de la littérature n’avait, nous l’avons souligné, pu établir de lien entre réduction des horaires de travail et sécurité des patients. Une seconde revue systématique publiée en 2005 par la même équipe n’a conclu qu’à une tendance vers un gain de qualité de vie des internes qui bénéficient des limitations d’horaires légitimées par l’ACGME. Les bénéfices à court terme n’étaient pas très clairs, et la seule étude méthodologiquement correcte était celle de Landrigan que nous avons citée. 

  

Repos de sécurité et flexibilité accrue des plannings 

En Europe, où la fatigue tarde à être reconnue comme un facteur de risque, la prévention des accidents auxquels elle serait liée repose sur la réglementation des horaires de travail. C’est en 2003, vingt ans après le décès accidentel de Libby Zion dans un hôpital new-yorkais, qu’ont pris effet les textes réglementant le repos de sécurité, tant outre Atlantique qu’en France. Aux USA, des sanctions ont été prises à l’encontre d’universités qui ne se conformaient pas aux recommandations de l’ACGME25. En France, le décret du 9 janvier 2001 énonce que l’interne ou le résident bénéficie d’un repos de sécurité à l’issue d’une garde; l’arrêté du 14 septembre 2001 stipule que le bénéfice du repos de sécurité défini comme une interruption d’activité d’une durée de onze heures, immédiatement à l’issue d’une garde de nuit, est ouvert aux praticiens hospitaliers à compter du 1er octobre 2003, qu’un praticien ne peut être mis dans l’obligation d’assurer plus d’une garde de nuit par semaine et un dimanche ou jour férié par mois, enfin qu’il ne peut être de garde sur place pendant plus de vingt-quatre heures consécutives. 

  

En 20034, l’idée d’un repos après une nuit de garde était déjà source de polémiques dans notre culture où la formation repose par tradition sur des horaires et un planning de gardes pléthoriques9,22 . Considéré à l’occasion comme un rite de passage, ce système n’est que progressivement remis en question : fin 2005, le repos de sécurité était davantage appliqué dans les services d’anesthésie que ceux de réanimation médicale et récemment, à la question «Appliquez vous le repos de sécurité ?», seuls 56% des internes répondaient par l’affirmative. 

  

Cette façon d’aborder le problème gère la fatigue physique (épuisement) plutôt que mentale (variations circadiennes de la vigilance) qui, elle aussi, s’accumule linéairement. La restriction des horaires de travail a peu d’effet sur sa prévention car, plus que la durée du repos, ce sont les opportunités de dormir qui importent. 

Développée par les anglo-saxons, notamment dans l’industrie et les transports, dans le contexte plus général du safety management system (SMS), une autre stratégie vise à contrôler les facteurs d’amont et autorise davantage de flexibilité. Les systèmes classiques, rigides, échouent dans l’identification des facteurs individuels de prédisposition à la fatigue, en particulier des facteurs extérieurs au travail, comme un emploi inadéquat des périodes dévolues au repos. La méthodologie du SMS envisage l’incident comme conséquence finale d’un enchaînement (error trajectory). L’analyse identifie quatre niveaux qui précèdent toujours l’incident proprement dit ou niveau 5. Le niveau 1 concerne les opportunités effectives de dormir. Le niveau 2, la quantité de sommeil réellement obtenue, le niveau 3, les symptômes comportementaux et le niveau 4 les erreurs liées à la fatigue. Une quantité insuffisante de sommeil n’a pas pour seule cause le travail nocturne, mais aussi l’insuffisance de récupération pendant les temps de repos (pour des raisons extérieures, une gestion inadéquate), un véritable trouble du sommeil ou encore une inadéquation des horaires de repos proposés, par exemple par non respect du rythme circadien. 

L’approche alternative consiste à contrôler les niveaux d’amont, spécialement les niveaux 1 et 2 : prévoir de vraies opportunités de sommeil et mesurer chez l’individu la réalité du temps de sommeil. Le niveau 5, incident ou accident, représente un échec du système. Il faudrait s’intéresser plutôt aux « near misses », les incidents évités de justesse, qui sont autant d’indicateurs des failles latentes. On est alors dans une approche de type analyse systémique : alors que l’approche traditionnelle se focalise sur les derniers segments de la trajectoire de l’erreur (analyse de l’incident, mesure du niveau de fatigue par les échelles appropriées), on considère que si l’organisation échoue à contrôler les événements à un seul niveau du système, il y a peu de chances que la sécurité globale soit garantie. L’efficacité du système suppose des mesures à chacun des quatre niveaux envisagés. 

Tout se passe comme si le temps de sommeil permettait d’acquérir un « crédit » de durée de travail sans apparition de fatigue. Une heure de sommeil la nuit précédente « achète » deux heures de temps de travail et une heure de sommeil dans les 48 heures précédentes ne permet d’en acquérir qu’une seule, notions à la base du concept de sieste « prophylactique ». Ces données mises bout à bout permettent d’estimer raisonnablement qu’un sujet ne peut entamer, reposé, un travail, s’il n’a pas dormi au moins 5 heures la nuit précédente, ou 12 heures au cours des 48 heures précédentes. 

  

Cette approche tend à responsabiliser l’individu en lui donnant l’opportunité de transgresser intelligemment les règles de limitation des horaires. L’éducation des acteurs concernés en matière de fatigue est primordiale car l’auto-évaluation est biaisée, la perception faussée selon la personnalité de l’individu ou encore par des contraintes extérieures, qu’elles soient sociales, opérationnelles ou financières. Il faut enfin distinguer temps de non travail et temps de sommeil.    

Appoints pharmacologiques 

Le modafinil, qui interfère avec les systèmes monoaminergiques, est utilisé dans le traitement de la narcolepsie et du SAOS. Dans les troubles du sommeil des travailleurs postés, il améliore les performances, amoindrit la somnolence au travail et diminue l’incidence des accidents de la route. Toutefois, ces bénéfices ne contrebalancent pas une efficacité relative et des effets secondaires (céphalées). Par ailleurs, les effets d’éveil restent comparables à l’ingestion de 600 mg de caféine à libération prolongée. Chez des combattants, il a été possible d’induire avec du Zolpidem des périodes de « sommeil prophylactique » sans effet résiduel sur la vigilance, et la commercialisation prochaine d’inducteurs du sommeil à demi-vie très courte (Zaléplon) laisse entrevoir des perspectives dans le domaine limité des contraintes opérationnelles.    

En définitive, ces solutions qui restent anecdotiques -mais utilisées, ne serait-ce que sous forme d’une consommation de café proverbiale -majorent le principal symptôme, à savoir la durée des périodes d’insomnie, et leur impact sanitaire (inducteurs du sommeil en particulier) n’a pas été étudié. Quant à la mélatonine, qui améliore l’endormissement, ainsi que le sommeil tant en qualité qu’en quantité12, elle n’a pas encore été testée dans ce contexte. 

Prévention des accidents routiers 

Pour finir, une équipe n’a plus observé d’accident de la route chez ses médecins depuis qu’un taxi a été mis gratuitement à leur disposition pour leur retour après une garde. Les auteurs faisaient remarquer que, bien que les médecins fassent beaucoup de sacrifices, celui de leur vie n’était pas forcément indispensable.    

Conclusion 

L’aéronautique, à laquelle nous aimons à nous comparer, se fait une obligation de corriger préventivement sur l’ensemble de sa flotte, toute anomalie potentielle détectée sur un seul de ses appareils100. Alors que cette industrie a su se pencher sur le problème de la fatigue et de ses conséquences pour en faire un sujet de réflexion et d’amélioration des procédures, le monde médical fonctionne encore sur le mode du déni. 

De même que le moyen le plus raisonnable d’éviter l’accident de conduite lorsqu’on est fatigué est de s’arrêter, le seul moyen de récupérer de la fatigue est de dormir. L’utilisation de siestes prophylactiques ou de caféine peuvent être des pistes intéressantes, mais une évolution des mentalités et de la formation, notamment des médecins, sera inévitable. 

L’a priori que la prise d’un repos de sécurité serait synonyme de baisse du professionnalisme ou de l’efficience des soins n’est pas démontré. Décider par avance de ne pas compter sur un intervenant le lendemain d’une garde suppose une organisation apte à prévoir la place de chacun et la coordination des tâches. Le repos de sécurité ne saurait représenter la panacée vis à vis des erreurs médicales ou de la dégradation de la santé de médecins toujours moins nombreux : l’esprit d’équipe et l’entraide, la communication, plus de souplesse dans l’organisation, apparaissent au moins comme aussi essentiels. 




Concilier courtoisie et efficacité au travail

18042008

La première impression est déterminante. Au nom de cet adage, des formations rappellent à des vendeurs, mais aussi à des cadres, ces petits détails qui font la différence.

C’est la minute de vérité pour Didier, directeur général adjoint du magasin de jouets de luxe Le Nain Bleu. Saura-t-il adopter une démarche sereine et élégante, reflet d’un service soigné auquel a droit une clientèle éventuellement prête à débourser 8.800 euros pour un cheval à bascule (en chêne massif, crin véritable et selle en cuir) ? Pour le savoir, le test est simple : parvenir à faire tenir un livre posé sur sa tête tout en marchant, le tout sans à-coup et le plus naturellement possible. Réservé habituellement aux mannequins qui aspirent à défiler, cet exercice illustre de manière ludique le propos de l’animatrice : un vendeur dans le secteur du luxe doit toujours maîtriser sa communication non-verbale qui passe par une posture impeccable. Parce que le dicton anglais « retail is detail » s’applique particulièrement bien à ce secteur, la Belle Ecole, qui dispense des formations sur l’« art de vivre à la française », recommande de ne rien laisser au hasard. « La première impression que donne la marque en magasin repose sur le vendeur. L’accueil fait partie intégrante de l’«expérience client», qui permet de se différencier, sachant que toutes les grandes maisons proposent de beaux produits », insiste Gabrielle de Lesquen, directrice marketing de cette école fondée en 2004. Après une expérience chez Procter & Gamble et Danone, cette diplômée de l’Essec a commencé à défricher le créneau on ne peut plus pointu des formations sur l’art de vivre en entreprise. Et récuse l’accusation de frivolité que cette appellation peut suggérer. « Le savoir-vivre dans ce milieu consiste d’abord à mettre à l’aise son interlocuteur. » Au fil de la séance avec les vendeurs du Nain Bleu, la formatrice sollicite les expériences vécues par l’assistance. Mathieu confesse son embarras à Noël dernier, quand une cliente excédée d’attendre lui a agrippé le bras pour exiger d’être servie. Ce qui amène la formatrice à rappeler qu’en pareille circonstance, la faute de savoir-vivre professionnelle la plus grossière, c’est justement « de faire sentir au client qu’il en manque ».

Intelligence relationnelle

Mais les vendeurs des magasins de luxe sont loin de constituer le seul marché possible pour ce type de formation. Les entreprises prennent conscience que la pression accrue sur les résultats incite inconsciemment tout un chacun, y compris les cadres, à « expédier » leurs interlocuteurs. C’est d’autant plus dommageable que plus on monte dans la hiérarchie, plus l’intelligence relationnelle qui passe par la maîtrise de ces codes est censée compléter les compétences professionnelles stricto sensu. L’opérateur de centres d’appels Webhelp a ainsi demandé à la Belle Ecole de sensibiliser à ce sujet une quarantaine de cadres du siège. « Travaillant avec de grands comptes du CAC 40 comme Orange ou AXA, nous visons l’excellence en ce qui concerne le contact client. Personne n’est spontanément parfait. Moi-même, j’oubliais parfois de reconduire mes visiteurs à l’ascenseur. Aujourd’hui, c’est un automatisme », explique Julien Trotta, directeur des opérations de Webhelp, qui compte étendre cette formation aux cadres des centres d’appels.

 Enfin un peu de courtoisie dans un monde de marge brute…




Qui recruterait un “Y” par choix ? – Extrait du Magazine australien SmartCompagny

20042008

Un article paru récemment dans le magazine australien SmartCompagny vec Roy Morgan Research and Dun & Bradstreet donne la parole à des chefs d’entreprises australiens travaillant au quotidien avec des jeunes diplômés. 

Le verdict, car c’en est un, est sans appel. Pour 70% d’entre -eux, si les professionnels “Y” sont pleins d’énergie, ils sont très souvent décrits comme décevants, impatients, incompétents, illettrés et ne possèdent aucune connaissance du comportement à adopter en entreprise. Récit d’une incompréhension générationnelle et culturelle. 

Et il semble que les intéressés eux-mêmes ne se sentent pas concernés par l’incompréhension de leurs futurs/actuels employeurs alors qu’ils ont beaucoup à offrir. Presque 90% des sondés considèrent que les Y demandent plus de temps que les autres en management, gestion des carrières et qu’ils demandent plus souvent des augmentations de salaire. Ils sont aussi plus exigeants en aménagement du temps de travail, demandant d’avantage de temps libre pour étudier et de tutorat.

Alors. Pourquoi les entreprises du monde entier continuent elles de recruter ces post-ado? Après tout elles pourraient faire comme avec les X et leur casser les ailes… En réalité, la réponse est toute simple : LES ENTREPRISE N’ONT PAS LE CHOIX! Si en France nous devons y apporter un bémol car tous les secteurs de l’économie sont loin d’être en pénurie, pour les employeurs du monde anglophone : mieux vaut être mal accompagné que seul! 

Mais bien sur comme dans toute enquête il n’y a pas que du mauvais bien sur. Indice qui indique l’incompréhension générationnelle : Les employeurs reconnaissent que les Y ont une compétence que les Baby-boomers n’ont pas : la connaissance de l’informatique. Comme s’ils réduisaient “le jeune” à des assistants/formateurs informatiques. Et ce, bien que 94% des employeurs disent que les Gen-Y sont demandant concernant les équipements technologiques. 

Alors voici quelques conseils: 
“Eviter les morveux Y” !

Faire le bon choix dès le départ et ne les laissez pas devenir des “branleurs” précise le dirigeant d’une PME de Sydney “Let’s Launch”. Ils peuvent penser que tout leur est du. Ils ont grandis avec des parents cédant à tous leurs caprices. Ils pensent que c’est leur droit d’avoir ce qu’ils demandent. Ils sont directs et parfois naïfs. 

Parlez leur langue

Cet autre chef d’entreprise de 35 ans découvre que les attentes de ses jeunes salariés sont complètement différentes des siennes! Tant qu’ils sont intéressés tout va bien mais ils peuvent être distraits très rapidement. Ils veulent voir le résultat de leur travail immédiatement et en récolter les fruits instantanément ! Bon au moins ils comprennent les choses rapidement ainsi 10 heures de formation sont suffisantes ou il y a 10 ans il fallait une semaine. Par contre ils ne font pas attention au détail. Je peux mettre ce que je veux sur le tableau d’affichage, ils ne le liront pas. Par contre si j’envoie un SMS, tout le monde le lira. Nous utilisons le même système pour le recrutement et proposons des places de cinéma à ceux qui nous aident à trouver des candidats. 

Keep it fun

Les Y ont une culture parfaite pour une entreprise en croissance dans laquelle les descriptions de fonctions peuvent changer tous les jours. Il faut simplement les informer de la stratégie de l’entreprise. Par contre c’est en phase de croisière que les choses commencent à se compliquer. Il devient difficile de garder leur intérêt sur des tâches commençant à être plus répétitive. Certains travaillent sur le lieu de travail en assurant que les bureaux soient clairs et lumineux. D’autres miseront sur les activités extra-professionnelles ou assureront des rotations de poste régulières en misant sur la flexibilité et la responsabilisation. 




Avec un lien social fort, on résiste mieux…

20042008

Comprendre l’origine du stress

Les entreprises ne disent pas ‘on constate un niveau élevé de stress’ mais ‘il y a beaucoup de turnover chez les commerciaux’.

Les DRH doivent apprendre à reconnaître le stress. Car avant de définir un plan d’action, il est essentiel de comprendre pourquoi il occupe une place croissante. 

L’accélération des rythmes 

Le stress a d’abord pour origine l’accélération des rythmes : « Obtenir des résultats plus vite, faire plusieurs choses à la fois… Entre les marchés qui ne sont plus en croissance, les modes de travail arrivés avec les nouvelles technologies et les exigences croissantes de la réglementation et de l’actionnariat, tout concourt au dérèglement des rythmes humains et de l’entreprise. Et rien ne dit que cela va 

Les salariés développent donc des troubles du rythme. Ces derniers peuvent d’ailleurs être physiques : alors qu’il faut 45 minutes pour digérer, on prend en moyenne 25 minutes pour déjeuner, d’où un rythme physiologique qui se dérègle également. « Pour s’habituer à un changement qu’on accepte, il faut deux ans, affirme la spécialiste. Or entre les fusions, les déménagements, les nouveaux systèmes informatiques, les réorganisations, les nouveaux modes de travail etc., les changements dans l’entreprise s’accélèrent. Mais les gens ne sont pas capables de supporter beaucoup de changements à la fois. Deux par an, c’est le maximum. » Au-delà, le stress grimpe en flèche. 

  

La perte du lien collectif 

La deuxième origine du stress est la non considération de l’humain, le non esprit collectif. « Dans les pays qui favorisent l’individualisme, dans les entreprises où on gère une somme d’individus sans prêter attention au lien collectif, les gens ‘pètent une durite’ plus facilement. C’est vrai notamment dans le cas de sites séparés, ou lorsqu’il y a peu d’échanges, pas de ‘grand messe’… » Avec un lien social fort, on résiste mieux. 

Les solutions seront donc à trouver dans la cohésion sociale et dans l’équilibre des rythmes. A travers la sensibilisation des managers d’une part, en reconstruisant le lien collectif d’autre part, mais aussi en mesurant le stress à l’aide d’outils pour comprendre ses causes, son expression et les progrès à accomplir. 

Extrait du Journal du Management, Avril 2008 




Le public communique mieux que le privé ?

18042008

Une étude réalisée auprès de 70 journalistes révèle que le service public est meilleur communicant que le privé.

Trois dirigeants se détachent du lot.

Le jugement peut surprendre. Mais il est net et sans bavure : 43 % des journalistes estiment que « les entreprises publiques communiquent mieux que les entreprises privées ». Seul, 28 % jugent le contraire. C’est la conclusion à laquelle parvient l’étude du cabinet spécialisé en matière de communication corporate, V comme V, sur « les relations presse des principales participations de l’Etat ». Une étude menée par Vincent de la Vaissière, ancien directeur de la communication de Suez-Lyonnaise des Eaux et de PPR, auprès de 70 journalistes issus d’agences de presse, de radios, télévisions et presse écrite, auxquels il a demandé de s’exprimer sur la communication des 20 principales entreprises publiques. « Ces entreprises sont aguerries car elles ont une sacrée expérience de l’urgence et des crises : grèves, attentats, catastrophes naturelles… », « les directeurs de la communication ont un sens éprouvé des rapports de force », « je les sens plus honnêtes, moins commerciaux, moins marchands de tapis », lit-on, entre autres, au fil des verbatim, tous strictement anonymes.

A ce jeu-là, certains dirigeants sont jugés meilleurs que d’autres. Et, trois très bons communicants se détachent du lot : Guillaume Pepy (SNCF) arrive ainsi largement en tête, noté par la presse alors qu’il n’était encore que directeur général. Une anecdote résume assez bien la manière dont est perçu le personnage : « C’est incroyable, se souvient un journaliste. Arrivé sur le secteur des transports un jeudi, il m’appelle le vendredi soir à 21 heures : on a discuté pendant un quart d’heure : qui je suis ? D’où je viens ?… pour conclure ainsi : «Voyons-nous dès mardi». Et le mardi, il m’a briefé pendant une heure : mes trois premiers papiers, je les ai faits sans le service de presse : il avait le désir de faire ma connaissance et de me mettre en selle. C’est très malin ! » Déboulent ensuite dans le Top du classement Jean-Paul Cluzel (Radio France) et Anne Lauvergeon (Areva). Mais Denis Ranque (Thales), Dominique Maillard (RTE), Jean-François Cirelli (GDF), Jean-Paul Herteman (Safran) et Jean-Paul Bailly (La Poste), font également figure de bons élèves. A l’inverse, Christian Noyer (Banque de France), Pierre Mongin (RATP) et Gilles Benoist (CNP Assurances) ferment le peloton, estimés tous trois trop bureaucratiques. Enfin, les « dircoms » jugés les meilleurs sont souvent issus du monde politique – comme Sylvie Dumaine chez Thales, Jacques-Emmanuel Saulnier chez Areva et Bastien Millot à France télévisions -, où ils ont appris les subtilités diplomatiques et sémantiques leur permettant de savoir communiquer au sein d’un univers bardé de contraintes.

Changement de donne

Souligner que la communication ne fait pas précisément partie de l’ADN des entreprises publiques, relève pourtant de l’euphémisme. Jadis, c’est-à-dire il y a encore peu de temps, la communication financière était réduite à sa plus simple expression et la communication tout court tenait de l’épure. L’introduction en Bourse d’un certain nombre de ces entreprises, le rajeunissement des dirigeants, l’exigence de transparence de la société civile, l’internationalisation, enfin, ont changé la donne. Ce que certains membres du service public traduisent d’un trait : « Il existe désormais une obligation de service médiatique. »

Mais il est vrai aussi que l’année 2007 et le début de 2008 n’ont pas été avares en crises et conflits sociaux, qu’il s’agisse de la loi sur le service minimum et la réforme des régimes spéciaux de retraite touchant les entreprises de transport (SNCF et RATP) et les IEG (EDF et GDF), la fusion manquée de Safran et Thales, les rumeurs de rachat de CNP Assurances par AXA ou encore la suppression des recettes publicitaires de France Télévisions… « Jamais les entreprises publiques n’ont autant communiqué, estime Vincent de la Vaissière, car jamais la pression du politique n’a été aussi forte. Tout comme jamais les spéculations autour des présidences et des directions générales – Caisse des Dépôts, EDF, France Télévisions, SNCF… – et autour des hypothèses de Meccano industriel – Areva, Safran, Thales, CNP Assurances… – n’ont été aussi multiples, dans un contexte où les entreprises publiques apparaissent de plus en plus comme des «proies» pour le secteur privé ».

Mais il arrive aussi que les satisfecit se révèlent plus ambivalents qu’il n’y paraît. Et même s’ils saluent leur brio, certains journalistes s’agacent des dirigeants concentrant la communication sur leur seule personne. Ainsi, certains s’attirent des réflexions acerbes : « L’écueil d’Areva ? C’est une communication toute entière axée autour de la personne d’Anne Lauvergeon ; on enlève la présidente et on décapite la boîte. » De son côté, ancien président d’Havas, Alain de Pouzilhac écope d’un compliment ambigu : « Il a réussi à imposer France24 et à faire croire que c’était une chaîne importante (…) Il a parfaitement réussi son pari car ça n’est pas ça du tout : démonstration par l’absurde que c’est un très bon communicant ! » Mais la pure communication « langue de bois » est épinglée avec autant de férocité et la Caisse des Dépôts doit encaisser un assez drôle mais assez méchant : « C’est un «zinzin» qui fait une communication de zinzin et qui n’est pas outillé dès lors que les questions des journalistes deviennent ollé ollé ».

Savant zigzag

A en croire les verbatim, la communication des dirigeants d’entreprise publique relèverait ainsi, le plus souvent, d’un savant zigzag entre la volonté d’informer, le souci de ne pas froisser son autorité de tutelle, tout comme celui de ne pas se mettre à dos les partenaires sociaux. D’où la tentation, pour les journalistes, d’aller chercher ailleurs un complément d’informations. D’où, également, le recours – ancestral – à la parole officieuse, mais aussi, fait plus nouveau, à la parole syndicale, considérée désormais comme une « source majeure et mature » par 72 % des journalistes : « On peut manquer la moitié d’une boîte si on n’appelle pas les syndicats », lâche l’un d’eux, tandis qu’un autre raconte : « Quand je reviens de vacances, avant même d’appeler les boîtes, j’appelle les syndicats et, après seulement, j’appelle les boîtes ; il faut arriver avec des sujets et les sujets, vous ne les avez que par les syndicats. » Avant qu’un troisième n’ajoute : « Dommage qu’il n’y ait pas l’équivalent dans le privé. » Là réside peut-être une partie – inattendue – de la valeur ajoutée de la communication des entreprises publiques.

Les « plus » des entreprises publiques, selon les journalistes interrogés
1. Les entreprises publiques ne parlent pas seulement d’un produit mais d’une culture : il y existe un supplément d’âme qui est le produit d’une histoire et d’une tradition.
2. Elles sont davantage exposées aux crises et confrontées à l’actualité. D’où leur plus grande aisance à orchestrer des communications
 de crise.
3. Les services de presse y ont une parfaite connaissance de l’entreprise et des dossiers.
4. Les équipes de communication
 y sont en général plus stables, plus nombreuses et plus compétentes que dans les entreprises privées.
5. Elles sont plus dans l’information que dans la communication.
6. Elles se situent à la croisée des ambitions (satisfaire leurs clients, maintenir la paix sociale, dégager des profits pour l’Etat actionnaire)
 et les patrons y sont obligés d’être plus subtils et de faire plus d’efforts que ceux du privé.




Conduite du changement et pilotage des processus

18042008

De plus en plus d’entreprises adoptent l’approche transverse du pilotage par les processus.

La fonction prend de l’épaisseur mais n’occupe pas à temps plein.

Optimiser sa performance opérationnelle, répondre au mieux aux attentes des clients, dépasser l’effet silo des organisations pour créer des synergies entre les métiers… Voilà ce qui pousse de plus en plus d’entreprises à adopter un pilotage par les processus. Cette approche transverse nécessite toutefois une évolution en profondeur car elle revêt une triple dimension.

-       Organisationnelle, tout d’abord, car l’émergence de la fonction de pilote de processus fait évoluer la distribution des responsabilités dans l’organisation.

-        Managériale, ensuite : pour que cette démarche produise de réels effets, il faut que la direction générale et l’ensemble du management soient impliqués.

-        Une dimension « instrumentale », enfin : les outils informatiques doivent être en mesure de piloter et d’améliorer les processus mais aussi d’assurer leur automatisation et de restituer des informations, à travers des tableaux de bord par exemple.

Autant de chantiers que Bouygues Telecom Entreprises a décidé de lancer en 2003. Il a fallu deux ans pour que cette « organisation processus » soit opérationnelle. « Elle ne remplace pas l’organisation qui existait déjà, plus classique et plus verticale. Elle se superpose à elle et la complète. L’objectif est d’organiser les activités autour d’une seule problématique, qui touche tous les métiers : la satisfaction client », remarque Laurent Frappereau, directeur des développements et des processus client.

Pour cela, il a fallu expliquer ce qu’est un processus client, réaliser une cartographie des activités et des expertises, éclairer chacun sur le rôle qu’il devait remplir dans cette chaîne de valeurs, inciter les opérationnels à faire remonter les remarques et les attentes des clients, constatées sur le terrain… Pour piloter cette nouvelle organisation, un deuxième comité de direction a été créé, comprenant l’ensemble des directeurs métier (déjà présents dans le comité de direction classique) et les responsables de processus. Cette évolution ne s’est toutefois pas faite sans heurts : « Entre 2003 et 2007, nous nous sommes séparés d’une partie du «middle management» car tout le monde n’était pas prêt à adhérer à cette démarche », ajoute Laurent Frappereau. Mais le résultat est à la hauteur : en trois ans, la satisfaction client a augmenté de 25 %.

Première réunion à reculons

Le Groupe Caisse d’Epargne a, lui, mis en place ce type de démarche il y a à peine un an, en menant une expérience à la Caisse d’Epargne Haute-Normandie, sur le crédit immobilier. L’objectif était d’améliorer la qualité de traitement des dossiers et d’accroître la rentabilité et les parts de marché. Pour y arriver, le groupe a choisi d’agir sur un seul indicateur : diminuer le nombre de dossiers incomplets qui arrivent en production bancaire. Un groupe de travail est alors constitué entre membres du réseau et différents départements (marketing, production bancaire, finances, risques, conformité…). Sa mission est de simplifier les dossiers de demande de prêt, en réduisant notamment le nombre de documents à fournir. « Tous les directeurs métier qui étaient impactés par le sujet se sont retrouvés autour d’une table, remarque Françoise Montuenga, pilote du processus crédits immobiliers. Au début, la plupart étaient venus à reculons, mais, lorsque nous avons commencé à travailler ensemble et essayé de trouver des solutions, tout le monde a adhéré. »

Avec ce nouveau type de démarche, une fonction prend logiquement de plus en plus d’épaisseur, celle de pilote de processus. Ce n’est, en général, pas un poste que l’on occupe à plein-temps, mais qui représente entre 10 et 40 % de ses activités. On est pilote de processus, en plus d’une autre fonction. Comme Françoise Montuenga, qui est responsable de secteur à la Caisse d’Epargne Haute-Normandie.

Quelles sont les qualités qui font un bon pilote de processus ? Il faut tout d’abord avoir une bonne connaissance des métiers pour pouvoir évaluer les apports, mais aussi les contraintes de chacun. « Ayant travaillé auparavant en production bancaire, je savais quelles difficultés pouvaient rencontrer à la fois le réseau commercial et le back-office. Cela m’a permis d’avoir plus d’aisance, mais aussi de légitimité vis- à-vis des équipes », explique-t-elle.

Etre capable, ensuite, d’avoir une vue d’ensemble pour exploiter au mieux les compétences en interne, savoir déterminer les indicateurs de pilotage, préparer un plan d’action stratégique, mais aussi avoir une réelle aptitude à mobiliser, convaincre, faire adhérer et travailler ensemble des personnes qui n’en ont pas l’habitude. Une problématique que connaît bien Jean-François Brodard, depuis deux ans responsable opérationnel du pilotage des processus valeurs mobilières et fiscalité client à LCL (ce qui consiste à gérer les opérations liées aux titres et à établir des documents fiscaux réglementaires, pour les clients). Il pilote 150 personnes, dont 130 appartiennent à d’autres directions que la sienne !

Dans les hautes sphères

Même s’il n’a officiellement aucun pouvoir hiérarchique, le pilote de processus gravite dans les plus hautes sphères. Il est, en général, nommé par la direction générale. C’est elle également qui définit les moyens qui lui sont alloués. En outre, il reporte très souvent directement aux membres du directoire et au président. C’est le cas de Françoise Montuenga. Elle effectue chaque mois, en collaboration avec le directeur qualité, un bilan des indicateurs et des améliorations obtenues, qu’elle présente à la direction du groupe Caisse d’Epargne. Même configuration pour Jean-François Brodard, qui reporte lui aussi à la direction générale de LCL. Selon lui, le rôle du pilote de processus va plus loin : « Il contribue à la définition de la stratégie de l’entreprise. Il peut la représenter à l’extérieur et a, en interne, une position très visible. » Etre visible et soutenu, c’est la condition sine qua non pour que son action ait un écho auprès des directions et des équipes, pas forcément toujours prêtes à bousculer leur fonctionnement.

Les Echos 31/03




Dans la peau d’un entrepreneur

18042008

Le thème : l’entreprise ne se résume pas à l’exploitation d’une part de marché, elle est aussi une aventure humaine. Journaliste à « France Inter », Stéphane Leneuf est parti à la recherche des motivations de ceux qui les créent. Aussi, plus que sur leur activité, les a-t-il interrogés avant tout sur leur rapport au pouvoir et à l’argent. De Xavier Niel (Free) à Patrick Ricard, en passant par Marc Simoncini (Meetic), Stéphane Diagana ou Maurice Lévy, ils se sont tous livrés franchement. Niel reconnaît que sont très proches le goût du pouvoir et celui d’entreprendre, et avoue : « Le goût de l’argent reste un facteur important. » De même, Pierre Kosciusko-Morizet : « Mon objectif n’a jamais été d’obtenir du pouvoir mais d’être indépendant. Ce sentiment est fortement lié à l’argent. » 

L’intérêt : Stéphane Leneuf s’est mis en retrait derrière ces personnages (peut-être trop) et les a laissés parler, ce qui donne un accent de vérité à un ouvrage alertement mené. En ces temps de morosité, un enthousiasme revigorant passe au travers de cette vingtaine de témoignages. Sont également passés à la question Charles Beigbeder (Poweo), Yseulys Costes (1000mercis), Gilles Martin (Eurofins), Mathilde Thomas (Caudalie), Geoffroy Roux de Bézieux (Virgin Mobiles), Marc Ladreit de Lacharrière, Serge Tchuruk, Patrick Kron, Pierre Gadonneix, Yvon Gattaz, Laurence Parisot, Franck Riboud, Bakhta Kouidri et Ouro-Nimini Tchanilé (Call Center). On y relève des constantes – l’entrepreneur n’est pas fait du même bois que le salarié – mais aussi certaines divergences. Tous, par exemple, ne jugent pas aussi difficiles à franchir les formalités nécessaires en France à la création d’entreprises. Toutefois, même là, il y a une constante. Personne ne les apprécie ! 




Pensée magique, pensée logique

18042008

« C’est aujourd’hui la manière dont les idées sont élaborées qui m’intrigue et, honnêtement, me fascine », explique en préambule Luc de Brabandere. Et tel est le sujet de cet ouvrage, sous-titré « Petite philosophie de la créativité ». Mais soyez sans crainte, si l’auteur est directeur associé au Boston Consulting Group, son livre n’a rien d’un exposé de consultant. Sans doute parce que son profil – mathématiques et informatique, puis philosophie – est atypique dans ce métier. C’est aussi ce qui explique que, pour s’intéresser à la créativité, il fasse un détour par la logique, à la frontière entre philosophie et mathématiques.

A nouveau, vous craignez le pensum ? Soyez au contraire tout à fait rassuré. Si votre agilité intellectuelle est mise à l’épreuve, c’est pour votre plus grand plaisir. Le livre pose sans avoir l’air d’y toucher des questions dont la réponse, contrairement aux apparences, n’est pas si simple. Sur quoi se fonde-t-on pour dire qu’un chien aperçu dans la rue est bien un chien, qu’une moto dont on a changé toutes les pièces est la même, etc. Il nous montre aussi les pièges et les culs-de-sacs de la logique de façon souvent désopilante. « Je n’échappe toujours pas aux stéréotypes ni aux paradoxes », avoue d’ailleurs l’auteur, avant de conclure en nous présentant la logique moderne, qui fait la part belle à la notion de « système ». Celle-ci désigne à la fois un ensemble d’éléments en interaction, organisés en fonction d’un but, et une nouvelle grille pour voir les choses différemment. Les systèmes laissent donc place à beaucoup de créativité. Car, pour l’auteur, la créativité, c’est « sortir du cadre », et plus encore élaborer de nouveaux cadres de pensée. Ce livre en est lui-même une bonne illustration.

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LUC DE BRABANDERE. ÉDITIONS LE POMMIER.




Lutter contre une atteinte à sa cyber réputation

18042008

Le phénomène peut concerner n’importe quel anonyme ou entreprise et pas seulement les célébrités.

Le développement de l’Internet communautaire permet à tout un chacun, via les forums, blogs et autres réseaux sociaux, de publier à peu près n’importe quoi et de rendre ainsi un contenu potentiellement visible par des millions de personnes. Si l’on peut se réjouir de cette consécration de la liberté d’expression, force est de constater que certaines publications outrepassent parfois les limites de l’admissible. Nombre de personnalités en font l’expérience et le phénomène est tel que le président de la République vient de nommer un conseiller spécialement chargé de veiller à tout ce qui se dit à son sujet sur Internet.

Pour autant, ce phénomène ne concerne pas uniquement les célébrités, n’importe quel anonyme ou entreprise pouvant aussi voir salie sa « cyber-réputation ». On pense aux entreprises pouvant être la cible d’un salarié malheureux ou d’un concurrent mal- intentionné et faire l’objet de véritables campagnes de dénigrement. De même, on ne compte plus le nombre de patrons diffamés sur Internet, de professeurs injuriés ou d’amants éconduits livrant au public l’intimité de l’être aimé.

Face à une publication illicite sur Internet, une riposte efficace est le plus souvent possible, sous réserve d’être mise en œuvre rapidement et avec professionnalisme. Tout d’abord, il convient de préserver les preuves de la situation, idéalement au moyen d’un constat d’huissier, et d’identifier précisément l’éditeur et l’hébergeur du site. Ces phases de constat et d’identification réalisées, il faut qualifier juridiquement les faits dont on s’estime victime ; dans la plupart des cas, il s’agira d’atteinte à la vie privée, à l’image, ou de délits « de presse » tels que l’injure ou la diffamation. Cette qualification est indispensable car elle détermine la date jusqu’à laquelle il est possible d’agir ; pour les délits de presse, la victime ne dispose que de trois mois à compter de la publication, ce qui impose de veiller régulièrement à ce qui est publié sur Internet, sous peine d’arriver trop tard.

Avant toute action judiciaire, et malgré l’urgence, il convient toutefois de bien avoir conscience que la liberté d’expression, le droit à l’information et le droit de critique sont très protégés par la loi ; de ce fait, des propos perçus comme dénigrants peuvent être légaux. L’appréciation du caractère illicite des propos est souvent délicate et en cas d’erreur de qualification la victime risque d’être elle-même sanctionnée. Une prudence particulière est donc requise avant d’agir.

S’ouvre alors la phase d’action : généralement, la première solution pour obtenir le retrait de contenus consiste à s’adresser à l’éditeur, lui demandant de retirer ou de rectifier les contenus, voire un droit de réponse. En cas d’échec, débute l’étape contentieuse, dont les modalités diffèrent selon que l’éditeur du site est connu ou pas. S’il est identifié, il est possible de le traduire directement devant les tribunaux. S’il est inconnu, des procédures spécifiques permettent le plus souvent d’obtenir son identité auprès de l’hébergeur, intermédiaire technique tenu de conserver les données relatives aux sites qu’il héberge. Une autre solution consiste à déposer une plainte pénale et de laisser aux enquêteurs le soin de retrouver l’éditeur. Pour des faits de gravité mineure, les chances de voir cette plainte aboutir sont cependant assez faibles.

Devant les tribunaux

S’il apparaît impossible d’identifier l’éditeur, il reste envisageable de se retourner vers l’hébergeur. Ce dernier, toujours identifiable, n’est pas responsable des contenus qu’il héberge, jusqu’à tant que leur caractère « manifestement illicite » lui soit notifié. Par conséquent, dès que de tels contenus lui sont notifiés, il doit les supprimer.

En cas de publication illicite, il est donc tentant de se retourner contre lui. Mais, là encore, prudence et discernement s’imposent. En effet, il peut être délicat de déterminer le caractère « manifestement illicite » du contenu et, en cas de notification abusive – c’est-à-dire de signalement comme illicite d’un contenu qui ne l’est pas -, l’auteur de la notification risque lui-même d’engager sa responsabilité pénale. Enfin, il doit être rappelé que si l’éditeur ou l’hébergeur sont à l’étranger, la victime rencontrera des difficultés supplémentaires à voir supprimés les contenus puisqu’il lui faudra alors user des procédures du pays concerné…

Et, selon les pays, la difficulté pourra devenir insurmontable, le caractère transnational d’Internet restant, dans la réalité, le principal obstacle pour faire respecter ses droits.

(*) Avocats, Morgan Lewis.




Replacer l’Homme au coeur de la stratégie

18042008

Coaching ? Un mot valise dévoyé…

Psy (X) ? Une profession à risque tentant d’appréhender l’inconscient…

Manager ? Tout simplement et le mieux possible en prenant en compte à la fois le développement du Business et la relation humaine surtout dans le domaine du conseil au Management…

Un ouvrage qui invite à revaloriser la relation humaine dans le monde professionnel.

Comment humaniser les relations professionnelles ? A l’heure où les conflits sociaux se multiplient dans les entreprises, l’ouvrage que Franck Martin consacre à cette question tombe à point nommé. L’auteur de « Managez humain, c’est rentable ! » a concocté des préceptes simples en s’appuyant sur son expérience de dix-sept ans à la tête du groupe Congruences, conseil en management et communication.

Le ton est donné dès le départ : « Finissons-en avec le cas de ces personnes qui s’épanouissent dans le domaine privé et qui, dès la porte de l’entreprise franchie, se font «couillons» pendant huit heures, pour redevenir eux-mêmes à l’heure de la sortie. » Dans un monde économique, où les méthodes rapides sont saluées – on limoge le PDG qui n’a pas tenu les objectifs, on se dépêche de mettre en oeuvre des restructurations pour retrouver des marges, on organise des séminaires d’«incentives» éclairs pour redonner du tonus aux cadres -, il propose de prendre le temps de bâtir des équipes solides. Pour cela, il importe de donner confiance et de laisser s’exprimer chacun des individus. L’auteur insiste également sur ce qu’il appelle les retours d’informations positifs : plutôt que de dire ce qui n’a pas plu ou pas intéressé… mieux vaut suggérer les points à faire évoluer et énumérer ce qui a été apprécié dans le travail fourni. « Il n’y a pas d’échec dans la vie. Il n’y a que des contextes où nous ne réussissons pas », affirme l’auteur, qui coache notamment des sportifs de haut niveau, des équipes de foot mais aussi des responsables politiques et des hommes d’affaires. « C’est tellement dommage de passer à côté des plus grandes ressources de l’entreprise » : les hommes et les femmes qui la composent.

 « Managez humain, c’est rentable ! », éditions De Boeck







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